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39

I

nscription

DPC

Intitulé de la formation :

..........................................................................................................................................................................

Session du :

..........................................................................................

au :

...................................................................................................

Prix de la formation :

..................................................................................................................................................................................

Convention de formation : employeur

stagiaire

Autre

(OPCA...)

Facturation :

employeur

stagiaire

Autre

(OPCA...)

E

mployeur

Privé Public

Raison sociale :

.................................................................................................................................................................................................

Siret :

Adresse :

................................................................................................................................................................................................................

Code postal :

............................................

Ville :

.........................................................................................................................................

Tél. :

......................................................................

E-mail :

................................................................................................................................

Personne en charge du dossier :

M

me

M.

Prénom :

.........................................................

Nom :

.....................................................................................................................................

Tél. :

......................................................................

E-mail :

................................................................................................................................

S

tagiaire

Madame

Monsieur

Prénom :

.........................................................

Nom :

.....................................................................................................................................

Adresse :

................................................................................................................................................................................................................

Code postal :

............................................

Ville :

.........................................................................................................................................

Tél. :

......................................................................

E-mail :

................................................................................................................................

Fonction :

..............................................................................................................................................................................................................

Fait à :

Le :

(Cachet de l’établissement)

La signature du bulletin vaut acceptation des conditions générales de vente (pages 40-41).

Conformément à la loi du 06/01/1978, les informations peuvent donner lieu à l’exercice d’un droit d’accès et de rectification auprès de notre service Formation.

Renseignements et inscription :

Tél. : 01 42 97 55 65

formation@francealzheimer.org

À retourner accompagné du règlement intégral du stage demandé,

par courrier à :

France Alzheimer et maladies apparentées - Pôle formation - 21 boulevard Montmartre

75002 Paris ou par mail à

formation@francealzheimer.org

Bulletin d’inscription - Formation inter